Аполлония / Севастополь
Образец сметы
к договору на медицинские услуги
Образец твёрдой или приблизительной сметы к договору на платные медицинские услуги стоматологии «Аполлония».
Образец для ознакомления. Смета заполняется под конкретный договор. Фактические услуги, коды, количество, цены, этапы и сроки берутся из согласованного плана лечения и действующего прейскуранта; незаполненные поля ниже не являются предложением конкретной услуги или цены.
Смета на платные медицинские услуги
Приложение № ______ к договору № ______ от «___» __________ 20__ г.
Исполнитель: ООО «СВА ГРУПП», ИНН 9200006990, ОГРН 1219200006288.
Потребитель: ____________________. Заказчик (если отличается): ____________________.
Вид сметы: □ твёрдая □ приблизительная.
| Этап / срок | Код услуги | Наименование и состав | Ед. | Кол-во | Цена, ₽ | Сумма, ₽ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ________ | ________ | ________________ | _____ | _____ | ________ | ________ |
| ________ | ________ | ________________ | _____ | _____ | ________ | ________ |
| ________ | ________ | ________________ | _____ | _____ | ________ | ________ |
| Итого | ________ | |||||
Условия
Порядок и сроки оплаты: ____________________. Дополнительные этапы, не включённые в смету: ____________________ / не предусмотрены.
Если смета является приблизительной, необходимость её существенного превышения и связанные с этим дополнительные расходы согласуются в порядке, установленном законодательством и договором. Платные услуги, не предусмотренные договором и сметой, не оказываются без предварительного информирования и надлежащего согласования.
Смета является неотъемлемой частью договора после заполнения и подписания сторонами.
Исполнитель:
Ф.И.О. ____________________
Подпись ____________________ / дата __________
Потребитель / представитель:
Ф.И.О. ____________________
Подпись ____________________ / дата __________
Заказчик (если есть):
Ф.И.О. / наименование ____________________
Подпись ____________________ / дата __________